درمان اسکلیوز با بریس تریاس

در یک مطالعه آینده نگر امکان موفقیت درمان بیماران اسکولیوزی با خطر پیشرفت انحنا را می توان با استفاده از بریس تریاس (TriaC brace) ثابت کرد. بریس تریاس ساختاری مدولار و قابل تنظیم برای هر فرد دارد که سبب می شود تا در طی دوره درمان با بدن بیمار تماس داشته باشد. همچنین امکان اعمال نیروهای اصلاحی در دامنه طبیعی حرکت را برای بیمار فراهم می کند. ظاهر مناسب و غیر حجیم آن باعث می شود تا بیمار ارتز را با رغبت بپوشد. بریس تریاس می تواند به خوبی جایگزین بریس های قدیمی شود. این مقاله به طور خلاصه ساختار ارتز و نیز نتایج مطالعه انجام شده بر روی نتایج درمان اسکلیوز با این نوع بریس را بیان می کند.

مقدمه
درمان کانسرواتیو اسکلیوز با استفاده از بریس به علت ایجاد فشارهای روحی و روانی بر روی بیمار به تعویق می افتد، به همین دلیل غالبا شدت انحنا افزایش می یابد به نحوی که ممکن است بعدا قابل اصلاح شدن با بریس نباشد. از طرفی ممکن است حتی در صورت یک درمان مداوم شدت انحنا چندان کاهش نیابد.
بر اساس نظرMontgomery با افزایش زاویه cobb احتمال درمان بریسی کاهش می یابد اگر این زاویه زیر 30 درجه باشد احتمال 5% شکست در درمان وجود دارد در صورتی که زاویه cobb بین 30 تا 45 درجه باشد احتمال شکست درمان ارتزی 33% و اگر این زاویه بالای 45 درجه باشد احتمال 62% شکست وجود دارد.
زاویه cobb در ابتدای شروع درمان نقش مهمی را ایفا می کند اما این تنها فاکتور موثر در درمان نمی باشد. از آنجا که معمولا درمان ارتزی 23 ساعت در روز است و برای سالها به طول می انجامد، مدیریت روند درمان نقش مهمی در درمان ایفا می کند. این بدان معنا است که برای موفقیت آمیز بودن درمان باید یک تیم درمانی به طور مستمر و در راستای اهداف درمانی با یکدیگر و با بیمار و خانواده او در تعامل باشند. به این طریق بیمار می تواند برای رفع نیازهای ضروری خود مورد حمایت قرار گیرد. در صورت نظارت همزمان پزشک و ارتزیست می توان مشکلات مربوط به فیت ارتز و یا بدتر شدن اسکولیوز را با سرعت بر طرف کرد.

پذیرش ارتز
پذیرش ارتز از سوی بیمار به معنی رعایت مواردی که در درمان تاثیر گذار است. Landauer و همکارانش نشان دادند که اصلاح مناسب اولیه انحنا در صورت عدم پذیرش ارتز توسط بیمار به تنهایی نیم تواند جلوی پیشرفت انحنا را بگیرد. اصلاح اولیه و مناسب قوس اولین فاکتور مهم در درمان است ولی ضمانتی برای درمان موفق نیست. مهمترین چالش در درمان مربوط به این مورد است که بیمار تا حد از ارتز خود استفاده می کند چرا که تنها در صورتی که بریس به مقدار کافی پوشیده شود درمان ارتز نتیجه بخش خواهد بود. در مطالعه Houghton و همکارانش ، 65 درصد از بیماران اعلام کردند که بریس را به طور مرتب و طبق تجویز می پوشند ولی تنها 20 درصد آنها واقعا ارتز را همانطوری که تجویز شده بود می پوشیدند.
در درمان ارتزی می بایست تمامی مواردی که باعث تشویق بیمار به همکاری می شود در نظر گرفته شود. افزایش پذیرش بریس تریاس توسط بیمار مزیت تجویز این نوع بریس در درمان اسکلیوز می باشد.(شکل b , a 1). در ساختار بریس تریاس برای تماس بهینه بریس با بدن بیمار و پذیرش ارتز توسط بیمار، سه آیتم راحتی ، پذیرش و زیبایی در نظر گرفته شده اند (سه تا C، که دلیل نامگذاری این نوع بریس با عنوان TriaC) می باشد.

  شکل 1) تصاویر سمت راست و چپ اتصالات بخش های سینه ای و کمری در بریس تریاس در دامنه حرکتی ستون فقرات را نشان می دهد.

 

طراحی ارتز
این بریس به گونه ای طراحی شده است تا نیروهای اصلاحی به صورت دائمی و پایدار و بدون در نظر گرفتن وضعیت ایستاده، خوابیده، نشسته و یا حتی حین راه رفتن اعمال شوند (شکل 2). پدهای اصلاحی مستقل از حرکت همیشه نیروی اصلاحی مناسبی را بر روی ستون فقرات وارد می کنند. حرکت تنه بین توراسیک و پدلومبار همواره امکان پذیر است تا بیمار بتواند با حداقل محدودیت حرکت کند به همین دلیل فریم ساخته شده تنها بخش کوچکی از پوست را می پوشاند تا فشارهای ایجاد شده روی پوست حداقل باشد و از تجمع گرما بین ارتز و بدن جلو گیری شود. با این ساختار که حجیم هم نیست پذیرش ارتز از جانب بیمار افزایش می یابد. بریس تریاس شامل یک قسمت مدولار است که برای هر شخص به طور جداگانه توسط ارتزیست در مراحل مختلف تنظیم می شود.

  شکل 2) پدهای سینه ای و کمری در زنجیره بسته عمل می کنن در حالی که اتصالات قابلیت حرکت دارند و بیمار می تواند به طور طبیعی حرکت کند. به دلیل هماهنگی بین اتصالات ، پدهای اصلاحی (در حالت خوابیده، نشسته، ایستاده یا حتی وقتی بیمار راه می رود) در زاویه قائمه قرار دارند.

 

تجویز
مانند تمامی بریس های مورد استفاده در درمان اسکولیوز، تجربه، تحلیل و درک عمیق وضعیت انحنا بسیار با اهمیت می باشد (شکل3) بریس تریاس برای حداکثر زاویه Cobb 30 درجه در توراسیک و در حدود 35 درجه برای ناحیه لومبار تجویز می شود.
زاویه Cobb در ناحیه مورد نظر ستون فقرات معیار انتخاب بیماران می باشد. همچنین وضعیت قرار گیری اوج انحنا نیز مهم است. انحناهای توراسیک با اوج T7,T11 و T12 و انحناهای کمر با اوج انحنا در L4 را می تواند با بریس تریاس درمان کرد. در انحناهای دوطرفه با اوج انحنا در T11 انتخاب این بریس مناسب نیست. از این رو اسکولیوز شکل C با اوج انحنا در T11 می تواند به خوبی با بریس تریاس درمان شود (شکل 4a ,b ). اساسا با توجه به ساختار بریس، قوس های لومبار، توراسیک که مهره های بیشتری را در بر گرفته باشند (شکل 5) و نیز انحناهای c شکل را به خوبی می توان با این بریس اصلاح کرد.

 

  شکل3) مانند سایر بریس ها استفاده از سیستم مدولار بریس تریاس نیاز به تجربه و مهارت دارد.

 

 

شکل 4a(تصویر بالا). ساختار این بریس به ارتزیست امکان می دهد تا بریس را به خوبی تنظیم کند.

شکل 4b(تصویر پایین). یک بیمار 13 ساله مبتلا به اسکلیوز C شکل با اوج T11 را نشان می دهد که از بریس تریاس با پد کمری در او استفاده شده است.

 
در زمانی که انحنا دارای اوج T 7 و بالاتر باشد درمان با این بریس نتیجه بخش نیست. همچنین استفاده از این بریس در بیمارانی با قد کمتر از 120 سانتی متر کارآمد نیست زیرا هم اجزا این بریس برای قد آنها خیلی بزرگ است و هم اصلاح رضایت بخشی بدست نمی آید.

  شکل 5) یک دختر 12 ساله مبتلا به اسکلیوز S شکل که پس از پوشیدن بریس تریاس از او رادیوگرافی شده است.

 

مطالعه آینده نگر
یک مطالعه آینده نگر با این ارتز بر روی بیماران نا بالغ با اسکولیوز ایدیوپاتیک انجام شده است. هدف از این مطالعه یافتن این موضوع بود که آیا بریس تریاس می تواند بصورت موثر از پیشرفت اسکولیوز ایدیوپاتیک با خطر زیاد پیشرفت قوس(70 تا 100% احتمال) جلوگیری کند. بارول، روند طبیعی اسکلیوز ایدیوپاتیک گروهی از بیماران با متعیرهای مشابه را با توجه به درجه قوس و سن (در اولین ارائه خود) مورد مطالعه قرار داد.

 

مواد و روشها
از سال 1997 تا 2005 افرادی که معیارهای لازم برای دریافت بریس تریاس را داشتند مورد ارزیابی و پایش قرار گرفتند. شرایط استفاده از این درمان، قوس پیشرونده با زاویه Cobb بین 25 تا 40بود. در همه قوس ها ( بجز آنهایی که در همان ابتدا 30درجه بودند) پیشرفت حداقل 5 درجه وجود داشت و بیماران باید به سن بلوغ استخوانی نرسیده باشند(Risser sign صفر و یا یک). برای دختران فاکتور شروع قاعدگی یا حداقل یک سال بعد از شروع قاعدگی به معیارهای ورود به این مطالعه اضافه شد. بیماران با بیماری سیتماتیک از مطالعه حذف شدند چرا که احتمال داشت بیماری نتایج مطالعه را تحت تاثیر قرار دهد.
از کل 212 نفری که برای درمان به کلینیک دانشگاه Groningen در طی مطالعه مراجعه کردند با اعمال معیارهای ورود و خروج تنها 63 بیمار برای مطالعه انتخاب شدند که 7 بیمار تنها یک انحنا و 56 بیمار دارای دو انحنا بودند. در این گروه مورد مطالعه 6 پسر و 57 دختر وجود داشت.
میانگین زاویه Cobb برای قوس اولیه قبل از درمان بریسی 5/7 ± 2/30 درجه و برای قوس ثانویه 4/6±3/22درجه بود همچنین میانیگن سنی بیماران شرکت کننده در ابتدای مطالعه 1/3±3/11سن می باشد. درمان هنگامی پایان یافت که بیمار دارای علامت ریسر 4 ( با میانیگن سن 1/1±6/15) رسیده بود. همه بیماران بعد از اتمام درمان بریسی مورد معاینه و بازبینی قرار گرفتند.

آنالیز رادیولوژیکی
در همه بیماران اشعه x در حالت ایستاده و در جهت قدامی- خلفی مورد استفاده قرار گرفت تا اشعه به سینه حداقل میزان ممکن باشد، که البته بر طبق پروتکل استاندارد انجام شد. اندازه گیری های مربوط به مهره های آناتومیکی با استفاده از مارکرها انجام شد و سپس میزان زاویه Cobb مورد محاسبه قرار گرفت اندازه گیر تا پایان دوره درمان بیماران تنها یک نفر بود.

 

نتایج
بیماران به دو گروه ناموفق و گروه موفق تقسیم گردید. در گروه ناموفق پیشرفت قوس در مقایسه با میزان اولیه بیشتر از5 درجه بود در حالی که در گروه موفق اصلا ح اولیه قوس 17±34 درصد بود این میزان در گروه ناموفق17±16- درصد بود. موفقیت این مطالعه در کل گروه 76 درصد می باشد( یعنی 48 درمان موفقیت آمیز و 15 درمان ناموفق وجود داشت).
در گروه بیماران تک انحنایی، میزان زاویه Cobb ، 11± 35 درجه در ابتدای درمان بود و میانگین اصلاح اولیه در این گروه 9± 23 درصد بود که در مقایسه با گروه دارای دو انحنا اختلاف معنادار کمتر از حدی است که اجازه نتیجه گیری را دهد.
در انتهای درمان میانگین اصلاح زاویه Cobb در درمان موفق به13 ± 19 درصدکاهش یافت و میانگین میزان اصلاح در اولین معاینه پس از اتمام درمان بریسی 15± 20 درصد بود. در افرادی که درمان ارتزی جواب داده بود فاز مشاهده تا 6/1 سال پس از اتمام درمان ادامه داشت و آخرین معاینه 6 سال پس از اتمام درمان انجام شد (شکل 6).

  شکل 6) این جدول نتایج حاصل از درمان با بریس تریاس ،چنو و بوستون را نشان می دهد.

 
بحث

مطالعه اخیر نشان می دهد که بریس تریاس میزان قوس اسکولیوز را حتی پس از اتمام درمان کاهش می دهد . در مجموع این بریس از پیشرفت بیشتر انحنا در اسکولیوز ایدیوپاتیک جلوگیری می کند . در مقایسه با مطالعات منتشر شده در زمینه اسکولیوز ایدیوپاتیک ، بریس تریاس به طور چشمگیری پیشرفت قوس بیمارانی که به سن بلوغ استخوانی نرسیده اند را کاهش می دهد.پیشرفت اسکلیوز در 76% بیماران متوقف یا حتی اسکلیوز آنها اصلاح می شود این در حالی است که در این مطالعه طبق نظرclarson و lonstein خطر پیشرفت انحنا در این بیماران 70-100 % بود. نتایج مطالعه با توجه به اصلاح اولیه قوس حتی می توانست بهتر باشد چرا که در ابتدای مطالعه تراپیست به دلیل ترس از عدم تحمل بیماران فشار اصلاحی خیلی کمی اعمال کرد. حتی با گذشت زمان با اعمال فشاراصلاحی بیشتر نیز بیماران قادر به تحمل آن بودند. در مورد کارایی ، بریس تریاس تفاوتی با بریس های قدیمی ندارد ولی موارد استفاده آن با محدودیت همراه است . بریس تریاس یک جایگزین مناسب برای بریس های قدیمی در بیمارانی است که شرایط استفاده از این بریس را دارند خصوصا برای درمان بیماران با اسکولیوز اولیه در ناحیه لومبار مناسب می باشد. به دلیل راحتی زیاد و ظاهر بهتر پذیرش این بریس از جانب بیماران افزایش نشان می دهد و در نتیجه احتمال موفقیت درمان ارتزی را افزایش می دهد.