دررفتگی مادرزادی مفصل ران و درمان‌ ارتوزی

مقدمه:

  مفصل هیپ یکی از پیچیده‌ترین مفاصل بدن است که با توجه به نوع گستردگی حرکات و نیز تحمل وزن بدن در صورت بروز بیماری و عدم درمان به موقع و مؤثر آن می‌تواند مشکلات عدیده‌ای را برای فرد در سنین بالاتر ایجاد کند.

  کینزیولوژی:

مفصل هیپ ( coxofemoral joint ) یک مفصل diarthrodial از نوع Ball and Socket است. سطح پروگزیمال آن حفره استابولوم است که محل اتصال سه استخوان ایسکیوم، پوبیس و ایلیوم می‌باشد(شکل1). تا حدود 25-20 سالگی استخوان لگن به طور کامل استخوانی می‌شود. درون استابولوم یک بخش نعلی شکل است به نام lunate surface که با غضروف هیالین پوشیده شده‌است که تنها آن بخش با سر فمور مفصل می‌شود.

  استابولوم در حالت طبیعی به سمت خارج قدام و پایین متمایل است. میزان انحراف به سمت پایین ( inferior ) با اندازه‌گیری زاویه Center Edge مشخص می‌شود. این زاویه با رسم خط از لبه‌ی خارجی استابولوم به مرکز سر فمور اندازه‌گیری می‌شود. امتداد خط عمود به بالا زاویه CE درست می‌شود که میزان اینفریور تیلت استابولوم را نشان می‌دهد. هرچه این زاویه کوچکتر باشد یعنی استابولوم به خط عمود نزدیکتر است و پوشش سر فمور توسط استابولوم کاهش می‌یابد. این مساله احتمال دررفتگی فوقانی سر فمور را افزایش می‌دهد. این زاویه در کودکان کمتر است و شاید همین موضوع دلیل دررفتگی‌های شایع فمور در بچه‌ها باشد.

  شکل1- آناتومی مفصل ران

  DDH یکی از شایعترین بیماریهای‌های کودکان می‌باشد که از دوران جنینی شروع می‌شود ولی ممکن است در هنگام تولد قابل تشخیص نباشد که همین امر خود باعث اهمیت بیشتر این بیماری می‌شود.

  این بیماری در موارد خفیف dysplasia hip بی‌ثبات نامیده می‌شود که در آن سر استخوان ران درون مفصل قراردارد اما به راحتی از مفصل درآمده و دچار دررفتگی می‌شود. به دررفتگی جزیی یا ناکامل ران از استابولوم نیمه‌دررفتگی گفته می شود. بیشتر بخش استابولوم در هنگام تولد غضروفی است که بعضی اوقات خیلی کم عمق یا دارای زاویه و شیبی است که قادر به حفظ سر فمور در جای خود نیست(شکل 2).

 

  شکل2- نیمه دررفتگی مفصل ران

 

  اگر مشکل در همان مراحل اولیه مشخص و درمان نشود بافت نرم اطراف هیپ حالت ارتجاعی پیدا کرده و نهایتا" خونرسانی به این بخش مختل می‌شود. مواردی نیز دیده‌شده‌است که سر استخوان ران در محلی غیر از مکان اصلی خود در لگن مفصل شده‌است (مفصل کاذب هیپ) که در این حالت با توجه به عدم وجود لیگامان‌ها کپسول و بافت نرم سر استخوان فمور در محل خود باقی نمی‌ماند و ممکن است مشکلات بیشتری را ایجاد کند.

  این بیماری دلایل مختلفی دارد که شلی لیگامان‌های اطراف مفصل هیپ یکی از آنهاست. خود این شلی لیگامانی که به اصطلاح ( Laxity ligament ) نامیده می‌شود می تواند ارثی یا به وضعیت رشد جنین در رحم مادر (فلکشن در هیپ، اکستنشن در زانو و پاها کنار هم ) مرتبط باشد.

  همچنین احتمال بروز DDH در بچه‌های مبتلا به بیماری‌هایی نظیر تورتیکولی، کالکانئووالگوس، لاکسیتی مفاصل و متاتارسوس ادداکتوس خیلی بیشتر می‌شود.

  میزان شیوع آن در دختران به دلایل هورمونی بیشتر از پسران است. به طور کلی امکان ابتلا در پای چپ بیشتر از پای راست می‌باشد که احتمالا به دلیل وضعیت نوزاد قبل از تولد است، به این صورت که بیشتر مواقع هیپ سمت چپ کنار ستون فقرات مادر قرار گرفته، در نتیجه حرکات زیاد آن سمت محدود می‌شود.

  این بیماری ممکن است عارضه خاصی مانند درد به همراه نداشته باشد و تنها شکل قرار گیری پاها و چین های ناحیه باسن در یک طرف بدن در مقایسه با طرف دیگر متفاوت باشد.

 

  تشخیص بیماری:

  DDH را در نوزادان می‌توان به چند طریق تشخیص داد که بر مبنای معاینه بالینی و مشاهده ظاهری کودک صورت می‌گیرد. از جمله این روش ها تست‌های ارتولانی، بارلو و گالزی می‌باشد.

 

  تست ارتولانی:

  دررفتگی در دوره نوزادی با تست ارتولانی تایید می‌شود. برای انجام این تست کودک را در وضعیت خوابیده به پشت قرار می‌دهیم (شکل3). با یک دست لگن را و با دست دیگر زانو را به طور کامل نگه می‌داریم و هیپ را در 90 درجه خم می‌کنیم. نوک انگشت اشاره و میانی روی تروکانتر بزرگ و شست در سطح زانو قرار می‌گیرد. با ابداکشن آرام هیپ با عبور سر فمور از لبه ی خلفی استابولوم و عبور آن به داخل حفره‌، کلانک ( clunck ) شنیده یا لمس می‌شود (کلانک‌وروی). سپس با ادداکشن هیپ سر فمور از استابولوم خارج می‌شود (کلانک خروجی) و مجددا" کلانک شنیده یا لمس می‌شود.

 

 

  شکل 3- تست ارتولانی

 

  چند نکته در مورد تست ارتولانی:

  · در هنگام معاینه کودک باید آرام باشد و مقاومت نشان ندهد و گریه نکند چون عضلات منقبض می‌شوند.

  · معاینه کودک در بغل مادر یا پرستار صحیح نیست و باید در سطح صاف و سفت بخوابد.

  · شست دست نباید روی تروکانتر کوچک قرار گیرد چون دردناک است.

  · هر هیپ جداگانه معاینه شود.

  · تست ارتولانی ممکن است در موارد دررفتگی داخل رحمی منفی باشد و این مورد خصوصا" در دررفتگی دو طرفه مشکل ساز است.

 

  تست بارلو:

  با تست بارلو می‌توان تعیین کرد که آیا مفصل هیپ قابل دررفتن است یا نه و در واقع نوعی تست تحریکی دررفتگی می‌باشد. همانند تست ارتولانی طفل باید بدون اینکه گریه کند روی تخت صاف و سفتی بخوابد و معاینه آرام صورت گیرد (شکل B 4). هر دو هیپ را خم می‌کنیم. سمت مورد معاینه در 45 درجه فلکشن و کمی ادداکشن و سمت مقابل در 90 درجه فلکشن و کمی ابداکشن باشد. در این وضعیت هیپ بیشتر ناپایدار است. نوک انگشت اشاره و میانی در سطح خارجی ران روی تروکانتر بزرگ و نوک انگشت شست در قسمت میانی ران در سمت داخل قراردارد. با فشار به سمت خلف و خارج سعی در دررفتگی هیپ می‌نماییم. در مواردی که هیپ قابل دررفتن باشد سر فمور به طور کامل با ایجاد کلانک از حفره خارج می‌شود (کلانک خروجی). با حذف فشار شست و فلکشن و ابداکشن هیپ، سر فمور با ایجاد کلانک وارد حفره می‌شود (کلانک ورودی).

 

  تست گالزی:

  در این تست نیز کودک روی یک سطح صاف به پشت می‌خوابد به طوریکه زانوها و هیپ در هر طرف به صورت فلکشن باشند و کف هر دو پا باید روی سطح قرار بگیرد. در این صورت پای سمت مبتلا پایین‌تر از سمت دیگر قرار می‌گیرد (شکل 5)

 

  از دیگر راه های تشخیص می توان به نوع راه رفتن در کودکان با سن بیشتر اشاره کرد که در حالت دو طرفه کودک به صورت Waddling gait و در حالت یک طرفه به صورت Telendelenburg gait راه می‌روند.

 

    شکل 4- تست ارتولانی A ، تست بارلو B ، تست گالزی C

شکل 5 - تست گالزی

 

  درمان DDH :

  هدف از درمان این بیماری نگه داشتن سر فمور درون حفره استابولوم است. چراکه تنها در این حالت است که حفره و سر و گردن فمور شکل طبیعی خود را پیدا می‌کنند، لذا مفصل ران باید در 95 درجه فلکشن و حداقل 90 درجه ابداکشن قرار گیرد این وضعیت سر فمور را در بهترین حالت خود قرار می‌دهد.

  بسته به شدت بیماری و سن کودک روش‌های درمانی متفاوتی وجود دارد. استفاده از سایز دو تا سه برابر پوشک در 6 هفته اول بدو تولد یکی از بهترین روش‌هاست. برای کودکان 3 تا 9 ماهه از ارتوزی به نام Pavlik Harness استفاده می‌شود.

 

  نحوه بستن ارتوز Pavlik Harness :

  در حالی که کودک در وضعیت خوابیده به پشت است ابتدا نوار سینه‌ای بسته می‌شود. نوارهای شانه‌ای طوری بسته می‌شوند که نوار سینه‌ای در محدوده‌ی نوک پستان‌ها باشد. پاها با فلکشن هیپ بین 90 تا 110 درجه نوار به سمت داخل بسته می‌شود. نوار خارجی مانع ادداکشن می‌شود و باید cm 50 بین زانو ها فاصله باشد(شکل 6).

 

  شکل6- ارتوز Pavlik Harness

 

  در صورت استفاده از P.H. به تنهایی برای درمان dysplasia باید 23 ساعت در هر روز پوشیده شود تا وقتی که استابولوم و سر فمور به حالت طبیعی خود برسند. بسته به سن بیمار نیز می‌توان از ultra sound و اشعه X به مدت 4 تا 6 هفته برای تعیین نرمالیزه شدن استفاده کرد.

  کودکی که مفصل ران دررفته دارد بایستی در ابتدای استفاده از هارنس هفته‌ای یک بار از ultra sound استفاده کند و تا زمانی این کار ادامه دهد که حالت غیرطبیعی آن کاهش یابد. اگر کاهش حالت غیرطبیعی نتواند سندی جهت درمان بیماری پس از سه هفته باشد بایستی هارنس کنار گذاشته شود چرا که استفاده از آن بدون کاهش سوق دادن سر فمور و استابولوم به حالت طبیعی عواقب وخیمی را به دنبال دارد. از جمله این عواقب می‌توان به پایدارماندن دررفتگی به سمت عقب هیپ که به وسیله هارنس ایجاد شده اشاره کرد. این دررفتگی باعث ساییده شدن دیواره ی postolateral استابولوم می‌شود که این وضعیت را pavlik harness disease می‌نامند.

  در کودکان بالای 6 ماه ارتوز پاولیک هارنس اثر بخش نیست چرا که کودک برای پوشیدن هارنس خیلی بزرگ است و فعالیت زیادی دارد. در این گروه سنی تحت بیهوشی عمومی مفصل ران به روش بسته جا انداخته می‌شود. در صورتی که هیپ نتواند به خوبی جا بیفتد مفصل ران برای شل شدن بافت نرم در کشش ملایمی قرار داده می‌شود تا زمانی که بافت شل شود و مفصل ران کودک تحت بیهوشی عمومی در اتاق عمل جا انداخته شود و سپس برای حفظ وضعیت کودک از کمر تا انگشتان گچ گرفته می‌شود.

  از جمله عوارض وابسته به استفاده از ارتوز P.H می‌توان به زخم شدن پوست نواحی در تماس با ارتوز، نکروز آوسکولار ( AVN ) سر فمور، Femoral nerve plasy و Inferior dislocation of hip اشاره کرد.

  دو مورد آخر به فلکشن بیش از حد هیپ مرتبط‌ اند و هر دو به بلندترکردن استرپ‌های قدامی که فلکشن را کاهش می‌داد پاسخ مطلوبی نشان داده‌اند.

  در جمع‌بندی کلی میزان موفقیت پاولیک هارنس برای درمان نیمه‌دررفتگی یا دیسپلازی هیپ 90% تا 100% و برای دررفتگی هیپ 80% تا 95%گزارش شده است.