آرتروپاتی شارکو و درمان‌های ارتزی

یکی از بیماری­های ارتوپدی که متخصص ارتز و پروتز با آن زیاد سروکار دارد، بیماری آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint ) است. شارکو برای اولین بار در سال 1868 این بیماری را با مشاهده علائمی چون تخریب غیرعادی مفصل زانو، تورم بدون درد و ناپایداری این مفصل در بیماران مبتلا به تابس دورسالیس گزارش کرد. او علت بیماری را ضربه‌های مکرر وارد شده به مفصل فاقد حس تشخیص داد. امروزه شارکو به بیماری­ای گفته می­شود که به هر دلیلی حس درد و درک فضایی ( Proprioception ) مفصل، ازمیان می­رود و بیمار بدون آگاهی از این نقص به فعالیت‌های روزانه­ی خود ادامه می­دهد. بیماری شارکو به صورت درگیری و تخریب پیشرونده­ی مفاصل بروز می‌کند و در برخی از موارد آسیب ناشی از آن تا ضریح استخوان نیز پیش می­رود.

  بیماری­هایی از قبیل فقدان مادرزادی حس درد ( Congenital Insensitivity to Pain )، آسیب­های اعصاب محیطی، نوروپاتی دیابتی، ضایعات نخاعی که اختلالات حسی را سبب می­شوند، مانند میلومننگوسل، سیفلیس عصبی، سیرنگومیلی، جذام و نوروپاتی­های محیطی این عارضه را ایجاد می­کنند. تزریق مکرر کورتن در داخل مفصل نیز می­تواند علائم مفصل شارکو را موجب شود. از آنجا که علل بروز این بیماری متعدد است، هر علت، مفصل خاصی را درگیر می­کند؛ مثلاً، در فقدان مادرزادی حس درد و نوروپاتی دیابتی بیشترین تغییرات در مفاصل تارسال و متاتارسال رخ می­دهد (شکل 1) ولی درگیری مفاصل مچ پا و زانو نادر است. در سیرنگومیلی درگیری در شانه، آرنج و دست­ها شایع­تر است (شکل2) و در تابس دورسالیس، مفاصل زانو، هیپ، مچ پا و ستون فقراتِ توراکولومبار بیشتر مبتلا می­شوند. به رغم آنچه پیش از این آمد این عارضه بیشتر در اندام تحتانی دیده می­شود که توضیحات بیشتر در پی می­آید.

 

  شکل 1: تغییرات دژنراتیو در مفاصل تارسال و متاتارسال در اثر آرتروپاتی شارکو

  شکل 2: مفاصل دست درگیر بیماری آرتروپی شارکو

 

  سبب شناسی

  ضربات کوچک چندگانه باعث بروز شکستگی خرد در مفاصل می­شود این شکستگی‌ها شل‌شدن رباط­ها و تخریب مفاصل را درپی دارد. به دنبال ضربه و ایجاد پیچ‌خوردگی یا همارتروز در مفصل طبیعی، دردِ ایجاد شده مانع از حرکت مفصل می­شود در نتیجه امکان آسیب­های بیشتر کاهش می­یابد. ولی در موارد نبود حس درد و درک فضایی اندام، بیمار به­رغم وارد آمدن صدمه­ به مفصل، به حرکت خود ادامه می­دهد و آسیب افزایش می‌یابد. تجمع مایع در مفصل و تشدید همارتروز به همراه ضربه­های مکررِ وارده موجب کشیدگی، ضعف، و شل‌شدن لیگامان­ها و کپسول مفصلی می­شود. افزایش خون در موضع استئوپروز و آتروفی استخوان را در پی دارد. با تشدید بیماری غضروف خورده‌شده و ریزشکستگی­هایی در استخوان ایجاد می­شود. پاسخ ترمیمی بدن به این شکستگی­ها تولید کالوس و متاپلازی بافت نرم در اطراف مفصل است. با ادامه ضایعه، مفصل با از دست‌دادن ساختمان طبیعی خود ( Disorganized )، دچار نیمه دررفتگی و تغییرات شدید دژنراتیو می­شود.

 

  نشانه‌های بالینی

  معمولاً مفصل مبتلا، به شدت متورم ولی فاقد درد و حساسیت است. این گونه مفاصل دامنه حرکتی بیش از حد طبیعی و در جهت­های غیرمعمول دارند. همواره مفصل شارکو با علائم سه‌گانه تورم، ناپایداری و نبود درد تشخیص داده می­شود.

 

  معاینه

  در معاینه­ی این بیماران باید به نکات زیر دقت شود:

  1) در صورتی که پوست عضو مبتلا سالم باشد، باید بدشکلی­های موجود با استفاده از معاینات فیزیکی شناخته و چاره­ای برای آن اندیشید، تا از بروز زخم جلوگیری شود. باید توجه داشت که یکی از موارد حیاتی در بیماری شارکو پیشگیری از ایجاد زخم است.

  2) بررسی کالوس­ها، التهاب­ها، بدشکلی­های استخوانی و ترک­های پوست ضروری است.

  3) یکی از نشانه­ هایی که می­توان از آن بهره گرفت کاهش ترشح غدد چربی و عرقی و کاهش رشد مو در عضو مبتلاست. کاهش ترشح این غدد خشکی پوست و افزایش صدمه‌پذیری آن را سبب می­شود؛ بنابراین در این وضعیت باید کفش بیمار را به دقت بررسی کرد و اصلاحات مورد نیاز را در آن اعمال کرد.

  4) بدشکلی رایجی که در پای این دسته از بیماران به وجود می­آید چنگالی شدن انگشتان پا است (شکل 3).

 

 

  شکل 3: بروز انگشت چنگالی امکان زخم شدن پوستِ مفاصل بین انگشتی را افزایش می‌دهد. 1- سر استخوان­های کف پایی نقش بیشتری در تحمل وزن دارند. 2- پوست فوقانی مفاصل بین انگشتی در اثر تماس با کفش ضخیم می­شود. 3- با وارد آمدن وزن بر نوک انگشتان، تغییراتی در شکل ناخن­ها ایجاد می شود.

 

  5) در مرحله­ی Toe Off فشار زیادی بر انگشت شست وارد می­شود که آسیب­های وارده را گسترش می­دهد، از این رو این انگشت در بررسی وضعیت انگشتان و معاینه آنها اهمیت بیشتری دارد.

  6) کاهش حس در بیمار تدریجی است، به همین دلیل ممکن است بیمار و درمانگر در مراحل اولیه آن را نادیده بگیرند. بدین منظور درمانگر می­تواند از تک رشته­های luticie rod , semmes – weinstiei استفاده کند. در این روش درمانگر نوک رشته را روی پوست بیمار فشار می­دهد و بعد از خم شدن مفتول آن را برمی‌دارد و عکس العمل فرد را یادداشت می­کند. بیماران بر اساس قطر مفتول، میزان فشار وارده و واکنش بیمار، به چند دسته تقسیم می­شوند: بیمارانی با پای نرمال (ضخامت مفتول 17/4 و فشار وارده 1 گرم)، بیمارانی که با کاهش حس حمایتی پا، به استفاده از کفی نیاز دارند (ضخامت مفتول 07/5 و فشار10 گرم)، بیماران فاقد حس (قطر1/6 و فشار15 گرم). در مجموع خطر بروز زخم با از دست دادن میزان حس تناسب دارد؛ میزان دقت این روش 95% است.

  7) آخرین مولفه­ای که درمانگر باید بدان توجه داشته باشد دمای عضو مبتلا است. افزایش دما در یک ناحیه ممکن است ناشی از فشار زیاد، بیماری عصبی شارکو یا عفونت باشد. در تمام این موارد باید به سرعت فشار از روی عضو برداشته شود. کاهش دما نیز بیانگر مشکلات عروقی است، بنابراین درمانگر باید در هر معاینه دمای نقاط حساس و آسیب­پذیر را اندازه­گیری و ثبت کند.

 

  درمان

  هدف از درمان در آرتروپاتی نوروپاتیک کاهش فشار از روی مفصل است تا سینویوم، غضروف و لیگامان­های آسیب دیده فرصت ترمیم داشته باشند. گچ­گیری به مدت چند هفته و به دنبال آن استفاده از ارتزهای راهبرنده مخصوص آسیب عصبی (شارکو واکر) روش­ متدوال درمان در این بیماری است. پس از طی این دوره، پا با استفاده از کفش و کفی­های مناسب محافظت می­شود. اگر با این روش­ها علائم برطرف نشود از AFO استفاده می کنند.

  

  گچ­گیری

  هدف از گچ­گیری عضو مبتلا، به حداقل رساندن احتمال آسیب و اصلاح بدشکلی­ها است، با این روش عضو در وضعیت نوترال قرار می­گیرد و در نتیجه حرکات مفصل به حداقل می­رسد و احتمال آسیب­دیدگی کاهش می­یابد. در این بیماران بدشکلی بسیار رخ­می­دهد، بنابراین در بسیاری از موارد برای اصلاح بدشکلی یا جلوگیری از بدشکلی­های بعدی گچ­گرفتن بهترین پیشنهاد است. در کتاب اطلس ارتز دو روش برای گچ­گیری پیشنهاد شده است الف) گچ گیری با تماس کامل ( TCC ) ب) سیستم ارتز پویا( 0DS ) (شکل‌های 4و5)

 

  شکل 4: روش TCC . در این روش به منظوره پیشگیری از ایجاد زخم های احتمالی قبل از گچ گیری میان انگشتان را با مواد نرم پر می کنند.

 

  شکل 5: سیستم ارتز پویا ( ODS )

 

 

  راهبرنده­های مخصوص آسیب عصبی

  واکرهای مورد استفاده در افراد مبتلا به شارکو، نوعی AFO است که در بخش جلو و عقب آن کوپلی­مرها تعبیه شده­اند و سطح درونی آن با فوم میکروسل آستر شده و در کف آن نیز از راکر استفاده شده است (شکل 6). اگر پس از گچ­گیری نشانه­هایی از بهبودی در بیمار دیده شود، به عنوان مثال دمای عضو مبتلا به حالت طبیعی بازگردد، واکر به مدت 2 تا 3 ماه تجویز می­شود. استفاده از واکر در افرادی با بی­ثباتی حاصل از شارکو در مفصل مچ و ساب تالار و بیماران مبتلا به زخم­های مزمن به صورت دائمی توصیه می­شود.

 

  شکل 6: شارکو واکر

 

    کفش

  مرحله­ی درمانی بعدی در این بیماران اصلاح کفش است. کفش خوب برای بیماران شارکو باید خصوصیات زیر را داشته باشد (شکل 7):

 

  شکل 7: قسمت‌های مختلف کفش

 

  1- toe box باید فضای کافی برای جلوگیری از برخورد انگشتان به دیوارۀ کفش را داشته باشد.

  2- کانتر پاشنه و Upper های کفش باید از استحکام کافی برخوردار باشند تا با کنترل پا در کفش، حرکات اضافی آن کاهش یابد.

  3- Outsole پهن و گسترده­ی کفش سطح اتکاء کافی برای پا فراهم می­کند.

  4- کفی کفش، ( Insole ) باید ضربه­گیر باشد، افزون بر این بهتر است جدا کردن کفی از کفش ممکن باشد زیرا در صورت تجویز ارتز باید فضای کافی در کفش برای پا فراهم شود.

  5- استفاده از کفش بندی نسبت به نوع بدون بند آن مناسب­تر است زیرا ثبات بیشتری دارد.

  در برخی موارد تورم پا به حدی است که به بیمار پیشنهاد می­شود از دو کفش با سایزهای مختلف استفاده کند. راه حل پیشنهادی دیگر برای این قبیل بیماران استفاده از کفش­هایی است که متخصصان ارتز و پروتز می‌سازند. متخصص ابتدا با قالب­گیری از پای بیمار، کفش مورد نیاز او را تولید و تغییرات لازم را در آن پدید می‌آورد.

  درمان ارتزی استفاده از انواع بریس­، مخصوصاً AFO است. در ساخت ارتز برای این بیماران باید در انتخاب ماده بسیار دقت شود، به عنوان مثال این ماده باید خاصیت ضربه­گیر داشته باشد، اصطکاک را کاهش دهد و از پوست بیمار در برابر آسیب­های تخریبی محافظت کند. ارتز ساخته شده برای این بیماران باید حرکت­های خطرناک و آسیب­زای مچ را مهار کند. مشکل بیماران به هنگام استفاده از ارتز، فرسوده شدن مکرر آن است و بیمار باید دائماً در صدد تعویض آن بر آید. AFO مورد نیاز بیمار بنابه تشخیص گروه توانبخشی انتخاب و تجویز می‌شود؛ برای مثال یکی از انواع AFO که برای این دسته از بیماران تجویز می­شود PTB AFO است (شکل 8). این AFO به خوبی بار را از روی قسمت­های انتهایی برمی­دارد و آن را به تاندون پاتلا و فلیر داخلی تیبیا انتقال می‌دهد. نقص این ارتز نارسایی آن در مهار نیروهای چرخشی است.

 

  شکل 8: نمونه ای از یک PTB AFO

 

  در صورت ادامه­ی بیماری تنها راه درمان، آرترودزِ مفصل مبتلا است که البته در این بیماران بسیار مشکل است و عموماً موفقیت آمیز نیست.